De staatssecretaris spreekt over de ontwikkelingen in de samenleving, de verandering in het denken over zorg en de spanningen die ontstaan als gevolg van de ontwikkelingen en de veranderingen, met name wat betreft onze wensen over ouderenzorg.
We worden in snel tempo ouder, daarbij had de staatssecretaris drie kanttekeningen:
1. Als de ontwikkeling van technologie en positieve leefomstandigheden door blijft gaan in het huidige tempo, zal van alle meisjes die nu worden geboren de helft 100 jaar worden, van alle jongens een derde.
2. De gezondheidsverschillen zijn fors: met alleen een basisopleiding leven mensen zes jaar korter dan met een universitaire graad. Die verschillen nemen enigszins af en de mannen beginnen een inhaalrace.
3. De levensverwachting bij mensen met alleen basisonderwijs is nog steeds veel lager dan bij mensen met een hbo of universitaire opleiding.
Ouderen blijven veel langer thuis wonen, waardoor het aantal verzorgingshuisplaatsen spectaculair is afgenomen, het aantal verpleeghuisplaatsen is iets toegenomen. Mensen met hogere inkomens maken steeds vaker gebruik van private zorginstellingen of gaan zelf zorg organiseren en houden zo de regie en krijgen vaak maatwerk. Wat betreft vermogen en inkomen doen vooral de jongere ouderen het goed.
Langzamerhand gaan wij dus iets anders aankijken tegen de zorg voor die ouderen. Het verschuift van hospitalisatie in instellingen met veel regels naar het welbevinden van de oudere. We maken de beweging van de vraag what is the matter with you naar de vraag what matters to you. Daardoor neemt de wooncomponent steeds meer aan belang toe.
Kunnen de instituten veranderen?
Over verschuiven van denken over ouderenzorg gesproken: in China ligt 90% van die zorg in handen van de familie, 7% doet de community en slechts 3% van de ouderen wordt verzorgd in een instelling. In Nederland is dat laatste percentage 11. Dat had vele voordelen, stelt Van Rijn, want de kwaliteit van de zorg in instituten is hoog. Maar de vraag is: is daar sprake van voldoende pluriformiteit? De community, die nu steeds belangrijker wordt in het leveren van zorg, kan dat veel beter leveren. Dit roept de vraag op hoe we bestaande instituten kunnen veranderen naar nieuwe vormen van ouderenzorg. Lukt dat met de legacy en het vastgoed of gaan nieuwe toetreders op de markt dat overnemen? Zij beginnen vanaf nul, kunnen makkelijker op de nieuwe ontwikkelingen inspelen. Dit wordt een belangrijk vraagstuk. Van Rijn heeft daarover twee nota’s geschreven met een reeks van maatregelen: het programma ‘Waardigheid en Trots’, waarin zorginstellingen worden gestimuleerd zichzelf te verbeteren, en ‘Waardig leven met zorg’, waarin het welbevinden van ouderen en ruimte voor diversiteit en innovatie centraal staan.
Van Rijn vraagt zich af of de oude gestolde instituties zich kunnen vernieuwen door in te spelen op de individuele vragen van zorgvragers, zijn zij in staat voldoende “oud aanbod” af te schrijven en gaan ze de uitdaging aan naar de vragen van hun (toekomstige) individuele cliënten te luisteren?
De ontwikkelingen leiden tot individuele vragen over maakbaarheid. Welke normen en waarden volgen we? Verzorgings- en verpleeghuizen stellen hoge eigen aan het beheersen van de risico’s maar als mensen thuis wonen gelden de normen van mensen zelf waarbij ze veel meer risico’s kunnen lopen. Neem valgevaar bij ouderen. Als een oudere thuis woont, loopt hij het risico te vallen. Hoe erg is dat? Hoort dat risico er ook bij als institutionele zorginstellingen die pluriformiteit gaan toelaten? Van Rijn haalt Kierkegaard aan: letting go means losing grip temporaly. Not letting go means losing grip forever. Hij voorspelt dat dit het komende maatschappelijke debat wordt.
De machteloze ouderen mogen niet vergeten worden
De staatssecretaris voorziet ook spanningen in de samenleving die ons denken en doen over (ouderen)zorg zullen beïnvloeden:
– Beter opgeleide mensen worden ouder dan lager opgeleide mensen, maar gebruiken gemiddeld minder AWBZ-zorg dan lager opgeleiden. Deze verhouding geldt voor de gehele zorg. Hierdoor ontstaat het vraagstuk ‘wie betaalt de rekening’? Zet deze scheve verhouding op den duur de solidariteit – door de staatssecretaris nadrukkelijk ‘ons kroonjuweel’ genoemd – onder druk? Moeten we de balans daarom wat aanpassen?
-Als we de individuele vraag echt centraal willen stellen, is het belangrijk te weten hoe ouderen zelf denken over eigen regie. In een NIVEL-onderzoek onder thuiswonende mensen tussen 57 en 77 jaar, werd daarnaar gevraagd. Daarin kwamen grofweg vier groepen ouderen naar voren:
1. Pro-actieve ouderen (47%). Zij willen over hun eigen leven beslissen en zelf bepalen wanneer zij welke zorg krijgen. Zij regelen hun zaken graag zelf en hebben een uitgebreid sociaal netwerk.
2. Zorgwensende ouderen (28%). Zij hebben het gevoel zelf te kunnen beslissen over hun leven, maar zij vinden zelfredzaamheid niet zo belangrijk. Als hun gezondheid achteruit gaat, is het voor hen vanzelfsprekend dat ze een beroep doen op professionele zorg.
3. Afwachtende ouderen (10%). Zij hebben weinig regie, het leven overkomt hen. Zij stellen zich afhankelijk op naar professionele zorgverleners en mantelzorgers.
4. Machteloze ouderen (16%). Zij zijn niet in staat zelf beslissingen te nemen, bijvoorbeeld door een beperkt sociaal netwerk of armoede. Zij hebben vaak problemen op lichamelijk en psychisch vlak.
Verschillende groepen dus, waarbij ook alle mensen in die groepen vragen om verschillende benaderingen. Het risico is dat het beleid zich vooral richt op mensen die het zelf redden. We moeten niet de mensen vergeten die het minder goed zelf redden. Met hen moeten we het gesprek aangaan over vragen als hoe zij hun regie zien, welke wensen zij hebben, wat ze zelf wel en niet kunnen.
De cliënt in de drivers seat
Dat brengt Van Rijn op de wooncomponent: een verblijf in een verpleeghuis kost 80.000 euro p.p.p.j. waarvan 1200 euro per maand wordt verwoond. Dat verwoon je niet zelf. Mensen vragen zich dus af: wat krijg ik eigenlijk voor dat geld? Velen gaan op zoek naar andere mogelijkheden.
Wanneer mensen thuis blijven wonen, wordt de zorgcomponent belangrijk. Van Rijn verwijst naar een Zeeuws experiment waarin zorgaanbieders alleen geld krijgen voor patiënten die voor die zorginstelling kozen. Hij wijst ook op ontwikkelingen waarin mensen zelf het zorgaanbod gaan organiseren, zoals het vormen van coöperaties en het combineren van pgb‘s. “Dat is goed: de cliënt in de drivers seat zorgt voor gezonde druk.” Maar hij stelt tegelijk de vraag of dit een gemiste kans is voor het bestaande aanbod. De tweedeling in huisvesting heeft ook te maken met het feit dat de eigen bijdragen sterk oplopen met inkomen en vermogen.
De stap naar persoonsvolgendheid is dus belangrijk. Ook op andere manieren zijn zorgkantoren bezig met meer persoonsvolgendheid. Van Rijn geeft als voorbeeld Menzis. Daar worden geen omzetafspraken meer gemaakt, maar zijn de inkomsten volledig afhankelijk van wat mensen kiezen. Dàt wordt beloond. Dit zal leiden tot verschuivingen waarbij de verschuivingen in volumes worden rechtgetrokken in de tarieven. We nemen afscheid van de Wet van Say, en worden wat Keynesiaanser: de vraag is bepalend. Het gaat om de wensen van mensen, niet de belangen van de instellingen.
Dit betekent ook dat pgb’s en zorg in natura meer naar elkaar toegroeien en tussenvormen ontstaan. Een goed voorbeeld hiervan is dat voor de zorghuizen van Roermond, Tegelen of Tienray geen pgb meer nodig is om zorg en onderdak te krijgen in een van de drie kleinschalige zorgvoorzieningen in Midden- en Noord-Limburg. Een overeenkomst tussen Zorghuis Nederland en zorgverzekeraar VGZ maakt het voor VGZ-verzekerden mogelijk om via een zorg-in-natura-regeling bij drie kleinschalige zorginitiatieven aan te kloppen. Dat levert hun het voordeel op dat zij aanzienlijk minder administratieve lasten hebben. Een pgb regelen vergt veel tijd en is complex. Via een zorg-in-natura-regeling wordt dit voor de mensen geregeld. Deze samenwerking tussen zorgkantoor en zorgaanbieder heeft positieve effecten voor alle partijen waaronder de cliënt.
Vraagsturing kan druk zetten op prijs en volume
Meer vraagsturing dus. Dat heeft grote voordelen: de zorg is meer in lijn met voorkeuren (micro-efficiency) en er komt meer innovatie (dynamische efficiency). “Maar”, stelt Van Rijn, “zonder te willen doemdenken: meer vraagsturing kan ook budgettaire druk opleveren. Het kan zijn dat wenswachtenden nu wel terecht kunnen waar ze willen en dat meer mensen de stap naar de Wlz gaan maken als het meer in lijn met hun voorkeuren komt. Dat kan druk zetten op de prijs maar ook op volume. Met die druk moeten we ook omgaan.”
Zorg die steeds meer en beter aansluit bij de wensen van de individuele zorgvrager is prachtig. De concrete invulling ervan moet gebeuren in samenspraak met de cliënt, zijn naasten en de zorgverlener. Maar de discussies daarover moeten wij, bestuurders, overheid, zorgaanbieders, zorgkantoren voeren. Dat is ónze zorg, niet die van de klant. En laten we daarbij nooit vergeten dat zorg ook te maken heeft met solidariteit. De staatssecretaris waarschuwt nogmaals ervoor dat solidariteit en macrobetaalbaarheid onder druk kunnen komen te staan.
Na de hervormingen staat het nieuwe zorgstelsel, constateert de staatssecretaris. Nu moeten alle partijen hun rol pakken: om de verscheidenheid en de juiste ondersteuning aan cliënten te kunnen geven zodat zij de juiste keuzes te kunnen maken, moeten de partijen onderling veel regelen. De overheid vermindert regels, de IGZ past haar toezicht aan op persoonsgerichte zorg, waarbij het belangrijk is dat de basisveiligheid gegarandeerd is, en de sector als geheel moet transparantie van kwaliteit regelen.
Van Rijn stelt dat hij qua zorgstelsel zo’n beetje klaar is: het huidige stelsel biedt alle (innovatie)ruimte om gezamenlijk het breed gedeelde einddoel te bereiken. “Waarom durf ik dat te zeggen? Omdat velen van jullie dit al bewijzen in de praktijk, de toekomst is al onder ons. Tegelijkertijd worstelen de voorlopers met opschalingsvraagstukken en verduurzaming; soms valt het zelfs weer terug of vraag je je af als het daar wel kan, waarom dan niet in de rest van Nederland. Dan biedt het systeem dus alle ruimte, maar zit het hem in iets anders. Wat is dat? Waarom lukt het jullie onvoldoende om het met elkaar gewoon te doen in navolging van hen die jullie voorgingen?
De staatssecretaris stelt dat hij bij concrete knelpunten wil meedenken, maar wil ook stimuleren dat wij bestuurders elkaar op regionaal en lokaal niveau opzoeken en de systeemsprong maken: “Ik wil graag meedenken en helpen, maar jullie kunnen dat natuurlijk ook gewoon zelf organiseren. Dat betekent voor VWS dat het zich minder gaat bezighouden met wetgeving, financiering en communicatie, maar meer jullie gaat faciliteren. “Maar, stelt Van Rijn, het begint echt bij jullie, bestuurders. Jullie moeten je verantwoordelijkheid nu gaan nemen, die verantwoordelijkheid nemen, regel samen de goede zorg voor de klant en regel zaken zoals betaling met elkaar zonder dat de klant het bemerkt. Dát is bepalend voor hoe mensen denken over zorg en de toekomst van hun zorg.”
