Jullie hinderen andere systemen!
Er ligt een uitdaging met het sociaal contract dat wij in Nederland hebben. Dat sociale contract bestaat uit zes systemen: woningmarkt, onderwijs, zorg, pensioen, arbeidsmarkt en sociale zekerheid. Maar er is een uitdaging met de visie op zorg en met het feit dat die systemen niet goed met elkaar verbonden zijn. Elk systeem zit nog veel te vast in z’n eigen koker.
Die ‘lange systemen’ vormen samen het sociale contract, met alle rechten en plichten voor iedereen in Nederland. De gevolgen van de inrichting van die lange systemen zijn verstrekkend zijn. Kalshoven bestudeert de verbindingslijnen tussen die zes systemen: wat gebeurt daar precies? Hoe beïnvloeden ze elkaar?
Het heeft namelijk langetermijngevolgen hoe we die systemen inrichten. Die lange systemen vormen een geheel van belangrijke knoppen die in een bepaalde stand staan: wie doet wat, wie betaalt, wie voert uit? Het gaat om vragen over hoe we zaken regelen, zaken als zorgkosten, sparen voor pensioen (verplicht, niet verplicht?).
Het sociale contract lost marktfalen op
Die lange systemen corrigeren het marktfalen, stelt Kalshoven, en dwingen (specifieke vormen van) solidariteit af. Ze investeren in menselijk kapitaal (zoals onderwijs en delen van de zorg), verzekeren tegen risico’s, herverdelen inkomen en vermogen en smeren inkomen uit over de tijd (pensioen, eigen woning). Het sociaal contract is dus een poging om het marktfalen op te lossen ten behoeve van ons allemaal.
Die lange systemen staan niet los van elkaar. Ze hebben een uitwerking op elkaar en beïnvloeden elkaar op honderden manieren. Kalshoven geeft enkele voorbeelden: doordat de zorg steeds beter wordt, stijgt de levensverwachting. Dat is weer een van de oorzaken voor vraagstukken rond het betaalbaar houden van ons pensioensysteem. Ook is er, stelt Kalshoven, een effect van het stijgen van zorgpremies op arbeid: het maakt arbeid duurder en beïnvloedt zo de werkgelegenheid: “Jullie geld vernietigt banen!”, zegt hij streng. Het hersteltempo van zieken beïnvloedt de duur van het werkverzuim, langdurig beroep op de sociale zekerheid gaat samen met hoge zorgkosten, hoe lager het opleidingsniveau, hoe hoger de zorgkosten van volwassenen… Zo beïnvloeden de systemen elkaar constant.
Nog zo’n sterke beïnvloeding: van zorg/gezondheid naar arbeidsmarkt/onderwijs. Een goed ervaren gezondheid (lage zorgkosten) leidt tot betere onderwijs- en arbeidsmarktkansen. Dit is een interessante beïnvloeding, zegt Kalshoven: “Omdat de zorg vooral gericht is op het beter maken van zieken, krijgt het behoud van gezondheid minder aandacht, wat weer het onderwijs en de arbeidsmarkt beïnvloedt.”
Deze wederzijdse beïnvloeding van de systemen gaan niet om ‘klein bier’: de beschikbare inkomens van huishoudens gaan eind jaren ’90 uit elkaar lopen en lopen achter op het nationaal inkomen. De economie groeit door, maar door stijgende zorgkosten, pensioenpremies en belastingen wordt steeds meer van de euro’s besteed via het sociaal contract. Kalshoven: “Dat gaat om supergroot bier.”
Twee dominante krachten
Verschillen in het menselijk kapitaal denderen een leven lang door in alle facetten van het leven van mensen. De lange systemen maken weliswaar de uitkomsten gelijker, maar hebben weinig aandacht voor het wegnemen van de oorzaken van de verschillen. Twee dominante krachten spelen hier een rol.
Kracht 1: menselijk kapitaal, te beginnen met ons startkapitaal.
Er zijn ongelijke omstandigheden bij de geboorte. Maar na die geboorte gaat de samenleving investeren in de ontwikkeling van kinderen via onder meer onderwijs en zorg.
Ons menselijk kapitaal bestaat uit fysiek kapitaal, mentaal kapitaal, sociaal kapitaal en capacitair kapitaal (kennis, kunde en vaardigheden). Menselijk kapitaal kun je vermeerderen, onder meer via onderwijs. Maar wie in een omgeving leeft met een groot netwerk waar mensen je verder kunnen helpen, neemt een voorsprong op mensen die dat niet hebben. En zo zijn er meerdere factoren, bijvoorbeeld gezondheid. “Met chronische hoofdpijn wordt het al moeilijker om je capacitair kapitaal te versterken”, stelt Kalshoven. Het is duidelijk dat de vier elementen van ons menselijk kapitaal elkaar beïnvloeden en elkaar kunnen versterken of verzwakken.
Wie over een grotere voorraad menselijk kapitaal beschikt dan een ander, zal dat terugzien in meer werk, een hoger uurloon en meer kapitaal. Zo zijn er talloze zaken die ongelijkheid tussen mensen veroorzaken: opleidingshomogamie, lang leven in de bijstand et cetera. Dat leidt ertoe dat hoog opgeleiden langer leven, meer stemmen en langer genieten van hun pensioen dan minder hoog opgeleiden.
Zelfversterkende mechanismes maken het verschil nog groter: wanneer een hoogopgeleide een hoogopgeleide partner heeft, helpt dat mee aan de verdere ontwikkeling en aan het financiële vermogen.
Kracht 2: de lange systemen.
Via de lange systemen zorg, sociale zekerheid, wonen, pensioen en belasting worden de uitkomsten van de ongelijke omstandigheden bij de geboorte en bij het verlaten van het onderwijssysteem, voor een deel recht getrokken. We hebben een primair inkomen en vervolgens zet de overheid de geluksmachine aan via belastingen, sociale premies en uitkeringen. Dan wordt het verschil in inkomens tussen huishoudens al kleiner. Als dan vervolgens ook nog de herverdeling door zorg, onderwijs, sociale huisvesting en sociale zekerheid erbij komen, wordt het verschil tussen huishoudens nog maar de factor 2.5. Dus zorg herverdeelt ook, via de kosten en inkomsten.
Het systeem zorg hindert andere systemen
Bovenstaande leidt tot enkele kwesties. Kwestie1: de zorgparadox. Goede gezondheid is een succesfactor in alle systemen. Maar het doel van het systeem zorg is helemaal niet het bevorderen van gezondheid, zorgsystemen gaan over het betalen (en verdelen) van de kosten van zorg. Er schuilt een addertje onder het gras: de systemen van zorg, sociale zekerheid en pensioen dekken samen praktisch alle financiële risico’s van ziekte af. Hierin schuilt moreel gevaar, stelt Kalshoven: “In die systemen zitten dempers voor de gevolgen van ziek worden. Ziek worden heeft dus weinig of geen financiële gevolgen! Dat leidt ertoe dat mensen in hun gedrag minder rekening houden met hun gezondheid.”
Kwestie 2: medicalisering van sociale vraagstukken. Dat kost veel geld en is een full proof legitimatie om je best niet meer te doen. Dat frustreert de oplossing van sociale en persoonlijke vraagstukken. Het maakt ’t voor mensen gemakkelijk: als de dokter ’t zegt… dan hoef ik niet meer te werken. De zorg is zo een legitimatiebron voor mensen om niet zelf naar oplossingen te zoeken. Dat is duur. “Jullie hinderen op die manier andere systemen en berokkenen schade aan onder meer de systemen onderwijs en wonen.”
Kwestie 3: de verzorgingsgevangenis. Zorg, de sociale huursector en sociale zekerheid vormen een verzorgingsgevangenis. Mensen die hiervan afhankelijk zijn, komen er maar moeilijk uit. De ontsnappingskans is klein omdat we nooit bij de bron hiervan mogen komen: menselijk kapitaal en keuzes rond leren en werken.
Kalshoven vertelt dat hij bij woningcorporaties de systemen heeft onderzocht en zo ‘levenskaarten’ heeft samengesteld van bewoners. “Als je in de veertig bent en in deze systemen geraakt, ontsnap je niet meer. Armoede en werkloosheid liggen dan blijvend op de loer. Mensen die in sociale huurwoningen wonen, bezoeken ook vaker de dokter. Hoe richten we de systemen in het sociale contract zo in en verbinden we ze zodanig met elkaar, dat mensen eruit kunnen komen?”
Kwestie 4: zorg. Kalshoven stelt na bovenstaande bevindingen voor dat zorg van 12% teruggaat naar 6% van het BNP. “De zorgeuro heeft een zwaar negatief maatschappelijk rendement. Ik denk dat we dat geld dat we van jullie afpakken, beter kunnen besteden aan bijvoorbeeld onderwijs en werk. De wereld wordt daar beter van.”
Kwestie 5: de ‘splendid isolation’ van de zorg. Jullie sector is heel interessant voor jullie zelf. Jullie kunnen daar jullie intellectuele nieuwsgierigheid bevredigen in jullie biotoop, verklaart Kalshoven. Maar de verbinding met andere systemen is slecht, zowel bestuurlijk, systemisch als uitvoerend.
Zijn conclusie is dat de zes systemen elkaar in hoge mate beïnvloeden, maar slecht op elkaar zijn afgestemd. Zorg is in dat netwerk van systemen het meest problematisch. Kalshoven vindt dat zorg in een nieuw sociaal contract een kleinere rol verdient. En een andere rol: dienstbaar aan gezondheid en aan de functies van andere systemen. Hij eindigt met: “Denk erover na: hoe verhouden we ons tot andere systemen?“
